【案情簡(jiǎn)介】
據(jù)溫州市公安局交通警察支隊(duì)XX隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(shū)記載：2018年1月4日凌晨4:15張X駕駛小型轎車(chē)行經(jīng)330國(guó)道31公里+900米處路段時(shí)，與行人夏XX發(fā)生碰撞，造成夏XX受傷。現(xiàn)委托方要求參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)夏XX腦梗死與交通事故的因果關(guān)系、傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘要
2018年1月4日-2月3日、2月3日-4月7日溫州市XX醫(yī)院住院病歷摘要：主訴：車(chē)禍傷致全身多處疼痛、出血、活動(dòng)受限2小時(shí)余。檢查：神志尚清，精神偏軟，表述不清，面部可見(jiàn)較多血痂，雙眼部腫脹明顯，尤以右眼明顯，睜眼不能，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，可見(jiàn)明顯鼻出血，口唇腫脹明顯，可見(jiàn)右側(cè)多顆牙齒脫落，口腔較多積血，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，右手部腫脹，右小腿可見(jiàn)較多出血，畸形明顯，脛骨骨外露，可及明顯骨擦感，活動(dòng)受限，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱，感覺(jué)存。CT：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，胸12椎體變扁，右腓骨近端及脛腓骨遠(yuǎn)段骨折。入院后于2018年1月4日急診行右脛腓骨開(kāi)放性骨折清創(chuàng)、脛骨外固定+腓骨彈性釘固定+VSD術(shù)，術(shù)后予以抗感染治療。2018年1月6日出現(xiàn)左側(cè)鼻唇溝變淺、伸舌歪斜，查CT示大面積腦梗，給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療。2018年1月10日行右脛腓骨開(kāi)放性骨折清創(chuàng)外固定術(shù)后VSD更換術(shù)，2018年1月16日查MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞伴微量出血考慮，老年性腦改變。2018年1月18日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科予穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、保護(hù)腦神經(jīng)、抗感染及骨科協(xié)助診療。2018年2月5日神經(jīng)內(nèi)科病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至骨科，右小腿繼續(xù)外固定支架固定，創(chuàng)面換藥，接骨營(yíng)養(yǎng)支持治療。3月22日拆除小腿外固定支架，踝關(guān)節(jié)石膏外固定，4月4日拆除石膏鍛煉踝關(guān)節(jié)。出院診斷：右脛腓骨開(kāi)放性骨折，頭部外傷，牙齒斷裂，胸椎骨折（T12），全身多處挫傷，肋骨骨折（右側(cè)），肺挫傷，腎結(jié)石（右），腎萎縮（左），腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞），老年性腦變性，鼻骨骨折（右側(cè)），掌骨骨折（右第1掌骨基底部骨折），頸椎?。ㄗ倒塥M窄），心律失常，右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。出院情況：神志清，精神好，右小腿創(chuàng)面干燥，踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限。
（二）法醫(yī)學(xué)鑒定
1.鑒定方法：根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006-2014）、《損傷與疾病法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》（SJB-C-6-2009）對(duì)被鑒定人夏某某進(jìn)行檢驗(yàn)。
2.體格檢查：神志清楚，步行入檢查室，左側(cè)稍跛行，對(duì)答準(zhǔn)確，兩瞳孔等大，光反射靈敏，鼻唇溝左側(cè)較淺，口角向右側(cè)輕度歪斜，伸舌居中。右小腿上段、下段各見(jiàn)2個(gè)外固定釘孔影，長(zhǎng)分別為1.2cm、1.3cm、1.0cm、1.0cm，色暗紅，平軟。右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，右踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度：背屈5度（左5度）、跖屈30度（左50度）。左側(cè)肢體肌張力較高，肌力Ⅳ級(jí)，腱反射亢進(jìn)，霍夫曼征（-），巴氏征（+），右側(cè)肢體肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，腱反射正常，病理征（-）。
3.閱片所見(jiàn)：2018年1月4日16:19溫州市XX醫(yī)院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)見(jiàn)條片狀稍低密度陰影，考慮腦梗死可能。
2018年1月6日溫州市XX醫(yī)院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀低密度影，界清，提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。
2018年1月10日溫州市XX醫(yī)院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影，界清，右側(cè)腦室受壓變窄。提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。
2018年1月10日溫州市XX醫(yī)院X線片1張（№.11XXXX）：右第1掌骨近端骨折，斷端嵌頓，骨片分離。提示右第1掌骨近端骨折。
2018年1月10日溫州市XX醫(yī)院X線片1張（№.11XXXX）：右脛腓骨下段、右腓骨上段粉碎性骨折內(nèi)外固定術(shù)后，右腓骨內(nèi)固定釘固定在位，右脛骨外固定固定在位，斷端對(duì)位對(duì)線可。提示右脛腓骨下段、右腓骨上段粉碎性骨折內(nèi)外固定術(shù)后改變。
2018年1月15日溫州市XX醫(yī)院MRI片3張（№.11XXXX）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)團(tuán)片狀異常病灶，在T1WI上見(jiàn)稍高信號(hào)，在T2WI上呈稍低信號(hào)，在其周?chē)?jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，右側(cè)側(cè)腦室受壓。提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死、少量蛛血。
2018年3月1日溫州市XX醫(yī)院頭顱CT片1張（№.11XXXX）：右側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)條片狀低密度病灶，余未見(jiàn)明顯異常。提示右側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)梗塞灶。
4.輔助檢查：2018年1月17日溫州市XX醫(yī)院彩色超聲檢查報(bào)告單（№.U7XXXX）：右側(cè)內(nèi)中膜層復(fù)合體厚度0.8mm，右側(cè)頸總動(dòng)脈竇部后側(cè)壁可見(jiàn)斑塊附著，測(cè)長(zhǎng)度/厚度為3.8/1.6mm（硬斑）；左側(cè)內(nèi)中膜層厚度0.8mm。提示右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。
【分析說(shuō)明】
腦梗死分為外傷性腦梗死和動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：外傷性腦梗死是指由于顱腦損傷引起腦血管內(nèi)膜機(jī)械性生物性變化、阻斷腦供血，致腦組織缺血、壞死、軟化；動(dòng)脈硬化性腦梗死是供應(yīng)腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中的粥樣硬化斑塊和血栓形成，造成動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起急性的局灶性缺血，臨床表現(xiàn)為一組突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺失綜合征，舊稱(chēng)腦血栓形成。
在法醫(yī)臨床司法鑒定中，若有明確的損傷基礎(chǔ)，同時(shí)被鑒定人年齡較輕，既往無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化史，一般在頭、頸部傷后數(shù)小時(shí)至48小時(shí)，不超過(guò)2周出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，經(jīng)腦CT和MRI或腦血管造影檢查證實(shí)有梗死灶，可以診斷外傷性腦梗死，判定損傷與腦梗死之間存在直接因果關(guān)系。若被鑒定人年齡較大，既往有高血壓腦動(dòng)脈硬化史，頭、頸部遭受外力較輕，頭部損傷輕微（軟組織損傷）等，無(wú)顱骨骨折、腦內(nèi)損傷；發(fā)生腦梗死前有前驅(qū)癥狀，如頭痛、眩暈、肢體無(wú)力等；在睡眠或任何降低血壓、減慢血流情況下發(fā)生；若外傷與腦梗死在時(shí)間上較為密切，有外傷后臥床、止血藥物使用等，對(duì)有腦梗死危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)的人，起到不利作用，判定外傷與腦梗死之間存在一定因果關(guān)系（非直接）。若被鑒定人頭、頸部損傷輕微，影像學(xué)資料顱腦未見(jiàn)損傷性改變，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后（數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間），突然出現(xiàn)偏癱等腦梗死臨床表現(xiàn)的，又存在高血壓、糖尿病等腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)疾病的，與損傷的關(guān)系值得懷疑，損傷多與腦梗死發(fā)生無(wú)關(guān)。
（一）本案腦梗死與外傷的因果關(guān)系
本例被鑒定人于2018年1月4日凌晨4:15因交通事故致右脛腓骨開(kāi)放性骨折、頭部外傷、牙齒斷裂、胸椎骨折、全身多處挫傷、右側(cè)肋骨骨折、肺挫傷、右側(cè)鼻骨骨折i右第1掌骨基底部骨折等；當(dāng)日下午16:19頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)見(jiàn)條片狀稍低密度陰影，考慮腦梗死可能，未見(jiàn)明顯顱骨骨折、腦內(nèi)損傷；1月6日出現(xiàn)左側(cè)鼻唇溝變淺、伸舌歪斜，查頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死。本例外傷后當(dāng)天頭顱CT未見(jiàn)明顯顱骨骨折、腦內(nèi)損傷，考慮非外傷性腦梗死；但考慮其有頭部外傷、牙齒折斷等頭部外傷史，且當(dāng)天出現(xiàn)可疑腦梗死，隨后腦梗死面積增大、臨床癥狀明顯，外傷與腦梗死在時(shí)間上較為密切。另外被鑒定人系老年人（1949年出生），年齡較大，有高血壓病史，1月17日彩色超聲檢查報(bào)告單提示右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，存在系交通事故外力作用下斑塊脫落形成栓塞導(dǎo)致腦梗死的可能。綜上所述，判定外傷與腦梗死之間存在相當(dāng)因果關(guān)系，參與度為45%-55%。
（二）傷殘等級(jí)
被鑒定人左側(cè)肢體偏癱、肌力Ⅳ級(jí)，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.1.4）項(xiàng)之規(guī)定，構(gòu)成七級(jí)傷殘。
（三）由于未提供肋骨骨窗片、腰椎影像片，無(wú)法對(duì)肋骨骨折、腰椎骨折的傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。
【鑒定意見(jiàn)】
1.被鑒定人因交通事故致右脛腓骨開(kāi)放性骨折，頭部外傷，牙齒斷裂，胸椎骨折，全身多處挫傷，右側(cè)肋骨骨折，肺挫傷，右側(cè)鼻骨骨折，右第1掌骨基底部骨折等，后出現(xiàn)腦梗死，腦梗死與交通事故存在相當(dāng)因果關(guān)系，參與度為45%-55%。
2.被鑒定人因交通事故后出現(xiàn)腦梗死，現(xiàn)遺留左側(cè)肢體偏癱、肌力Ⅳ級(jí)的后遺癥，構(gòu)成七級(jí)傷殘（參與度為45%-55%）。
